L’anorexie chez l’enfant, un phénomène sous-estimé

« Je me suis juste disputée avec ma copine et puis j’ai plus eu envie de manger » confie Margot, 9 ans. 5 heures par jour, c’est le temps que les parents de Françoise, 11 ans, passent à faire manger leur fille. Ils font face quotidiennement à un panel de comportements d’opposition : « marchandage, refus passif, opposition actives, menaces, pleurs, hurlements, violence physique ». Si bien qu’ils ont l’impression de maltraiter leur enfant[i]. Depuis une quinzaine d’années, les institutions et les spécialistes des troubles du comportement alimentaire assistent à un rajeunissement de l’anorexie. Désormais, cette pathologie peut survenir chez l’enfant dit prépubère, âgé entre 6 et 12 ans. L’anorexie infantile se manifeste de plus en plus fréquemment, un constat dressé aussi bien en France qu’aux Etats-Unis, au Royaume-Uni ou au Canada. « Il y a 30 ans, nous rencontrions un cas d’anorexie infantile par an en moyenne. C’était LE cas de l’année. Aujourd’hui, une unité d’hospitalisation leur est consacrée et sur les 10 lits que nous proposons, tous sont occupés par des enfants de 8, 9 et 10 ans. Il ne s’agit donc plus d’un cas exceptionnel » témoigne Marie-France Le Heuzey, psychiatre à l’Unité des troubles du comportement alimentaire au service de psychopathologie de l’enfant et de l’adolescent au CHU Robert Debré.

Des symptômes proches de l’anorexie adolescente 

L’anorexie est moins bien définie, diagnostiquée et prise en charge lorsqu’elle survient chez l’enfant que chez l’adolescent. Si l’anorexie infantile paraît originale depuis une dizaine d’années, la symptomatologie, quant à elle, est particulièrement classique, comparable à l’anorexie adolescente et inclut : 1) un refus de s’alimenter, 2) une perte de poids (ou une absence de prise de poids en période de croissance) et 3) une préoccupation marquée à l’égard de son poids ou de la forme de son corps, un critère pas toujours présent dans le profil de ces enfants. La définition de l’anorexie infantile se veut plus sommaire et flexible que celle de l’anorexie adolescente afin d’intégrer les éventuelles variations de symptomatologie dues à cette tranche d’âge. Comme le note Solange Cook-Darzens, docteur en psychologie, thérapeute familiale, et ancienne co-responsable de l’Unité des troubles du comportement alimentaire au service de psychopathologie de l’enfant et de l’adolescent au CHU Robert Debré, dans son ouvrage « Approches familiales des troubles du comportement alimentaire de l’enfant et de l’adolescent » (Erès, 2014), seul le « noyau central » de la symptomatologie de l’anorexie a été conservé. « Les fillettes se mesurent le tour des hanches, se trouvent bien trop grosses alors qu’elles sont toutes maigres… Nous accueillons actuellement dans notre service une enfant qui refuse de se coucher car elle craint de grossir encore plus si elle s’allonge ! » raconte Marie-France Le Heuzey.

Toutefois, une particularité est propre aux enfants anorexiques : la restriction hydrique qui peut conduire à une déshydratation. Les enfants étant bien moins experts que leurs aînés adolescents sur la teneur en calories des différents aliments, ils évitent toute sensation de « lourdeur » ou de « remplissage ». « Ainsi, ils peuvent continuer à manger des féculents ou des gâteaux mais craindre de grossir en buvant de l’eau » note Solange Cook-Darzens. De plus, de par leur immaturité émotionnelle et cognitive, les enfants anorexiques ont davantage de difficultés à verbaliser leurs émotions. « La dimension cognitive (préoccupations concernant le poids et les formes) n’est pas toujours exprimée, ni même présente dans l’esprit de ces enfants, ce qui n’empêche pas ces petites filles de sélectionner leur alimentation comme si elles étaient préoccupées. Il est important de souligner cette particularité car c’est ainsi que de nombreux généralistes et pédiatres « ratent » le diagnostic d’anorexie mentale chez les enfants et que ceux-ci nous arrivent tardivement, en urgence » insiste Solange Cook-Darzens. Ces peurs « tendent à s’exprimer en termes de plaintes somatiques plus floues, tels que des douleurs abdominales, une peur de vomir, des difficultés à avaler, des vertiges, etc. ».

Une autre particularité est propre à l’anorexie de l’enfant : la proportion de garçons. « Celle-ci est généralement de 3 garçons sur 10 enfants. Alors qu’à l’adolescence, elle est d’un garçon pour 10 » nous précise Solange Cook-Darzens. « Sur l’ensemble de nos 10 lits, nous accueillons actuellement 2 garçons » complète Marie-France Le Heuzey. Enfin, l’anorexie prépubère se caractérise par une perte de poids généralement plus brutale que chez l’adolescent, ainsi que des comportements de rigidité et de perfectionnisme plus marqués.

Une intrication de facteurs défavorables

Si pendant de longues décennies, les mères, nourricières par définition – étaient considérées comme (en partie voir exclusivement) responsables de l’anorexie de leur fille dans quelques esprits psychanalytiques, le vent a tourné. « Pour ma part, ça fait longtemps que j’ai laissé les mères tranquilles ! Ironise Marie-France Le Heuzey. Soit dit en passant, chez l’adolescent plus que chez l’enfant, des cas d’anorexie peuvent très bien être déclenchés par des commentaires blessants du père, du genre « t’es trop grosse ! ». Je me souviens d’un médecin généraliste qui s’était spécialisé dans le fait de faire maigrir les femmes obèses. Celui-ci avait donné l’une de ses cassettes à sa fille qui a fini par perdre beaucoup de kilos et devenir anorexique… ». La survenue de l’anorexie chez un enfant est le fruit de l’intrication de différents facteurs : personnels (tendance à la rigidité, idéalisation de la minceur, faible estime de soi…), familiaux (déménagement, divorce, deuil…) et sociaux (dispute avec une copine, surinvestissement de la scolarité…). Comme l’indique Solange Cook-Darzens, des études ont identifié des évènements de vie susceptibles de précipiter la survenue de l’anorexie chez l’enfant, tels que des remarques et des moqueries de la part des camarades, un changement d’école, une mauvaise expérience de colonie de vacances, une maladie physique, etc.

Contrairement aux idées reçues, l’anorexie infantile ne peut, bien entendu, pas se résumer à une question d’image et d’idéalisation sociétale de la minceur. « Si l’environnement alimente cette pathologie, il ne l’initie pas » rappelle Marie-France Le Heuzey. En revanche, le perfectionnisme demeure un facteur de risque prédominant : « ce sont des petites filles qui paraissent parfaites sur tous les plans. Elles peuvent pratiquer d’un instrument de musique, faire de la danse classique, multiplier les activités extrascolaires, avoir de bons résultats à l’école, etc. Au final, elles sont aussi perfectionnistes dans la maladie ! » commente Marie-France Le Heuzey.  Enfin, les travaux montrent que les troubles alimentaires chez le bébé, dont l’anorexie, constituent un facteur de risque de développer plus tard un TCA à l’adolescence. « Pour autant, toutes les anorexiques tardives n’ont pas souffert d’anorexie étant bébé… » insiste Marie-France Le Heuzey.

Les parents, des co-thérapeutes en herbe

La prise en charge psychologique de l’enfant anorexique n’est pas des plus évidentes. « L’immaturité motivationnelle et cognitive de l’enfant limite inévitablement les possibilités d’alliance thérapeutique » précise Solange Cook-Darzens. Il est rare que l’enfant soit le « bon patient » type, à savoir celui qui est souhaite changer, qui parvient à verbaliser ses craintes, ses émotions, et à mettre en lien certains conflits psychiques avec des symptômes. « C’est donc avec les parents que l’alliance thérapeutique va devoir se construire, tout du moins initialement » complète Solange Cook-Darzens. La thérapie familiale est d’ailleurs la seule thérapie qui a réellement montré son efficacité sur le terrain, ce que nous confirme Marie-France Le Heuzey : « bien que ça ne soit pas de la faute des parents, nous ne pouvons pas soigner les enfants sans leurs parents. Comme je leur dis souvent, si on privilégie la thérapie familiale, ce n’est pas pour désigner un coupable mais pour vous réapprendre à faire manger votre enfant. La thérapeute familiale de notre service inclut d’ailleurs parfois aussi les frères et sœurs en entretien ». Contrairement à l’adolescent, l’enfant reste très influencé par sa famille, de par sa dépendance et son immaturité. « La place qui sera faite aux ressources familiales et à l’autorité parentale dans le traitement de l’anorexie sera donc légitimement plus importante » souligne Solange Cook-Darzens. L’auteur insiste sur le fait que les parents divorcés sont « condamnés à s’entendre » et à distinguer, dans l’intérêt de leur enfant, leur relation de couple de leur relation parentale.

Absence de prise de poids : signe d’alerte n°1

Quels signes doivent alerter les parents et les professionnels ? L’absence de prise de poids, quel que soit l’âge de l’enfant. A laquelle s’ajoute, dans un second temps, une anomalie de la courbe de taille « sachant que des dizaines de causes d’origine somatique sont à éliminer avant de songer à une cause psychologique telle que l’anorexie » nous précise Marie-France Le Heuzey. Sur le plan comportemental, certains indices peuvent alerter la famille : l’enfant change drastiquement d’habitudes alimentaires, il se met à trier de manière excessive les boissons et les aliments qu’il appréciait auparavant, il coupe la nourriture en petits morceaux dans son assiette et ne mange que de petites quantités, il essaye d’échapper aux temps de repas, il devient soudainement accro aux activités sportives, etc. Les médecins de ville, premiers interlocuteurs des familles, sont-ils bien sensibilisés au diagnostic de l’anorexie infantile ? « De plus en plus, nous répond Marie-France Le Heuzey. Bien que l’anorexie prépubère demeure méconnue, les médecins s’assurent toujours de la bonne croissance staturo-pondérale de leurs jeunes patients. Ainsi, en cas d’anomalie, ils vont creuser jusqu’à poser le bon diagnostic. J’ai justement sur mon bureau un fax d’un médecin qui m’adresse une fillette de 10 ans qui refuse de grossir ».

Quelques chiffres

En France, aucune étude épidémiologique sur l’anorexie infantile n’a encore été menée, même si les cliniciens dressent un double constat : le nombre d’enfants anorexiques est croissant, bien qu’il demeure inférieur au nombre d’adolescents anorexiques. L’anorexie infantile, qui s’observe majoritairement à partir de l’âge de 8 ou 9 ans, rarement avant, survient dans des milieux socioculturels très variés. Selon une étude britannique publiée en 2011, une centaine d’enfants âgés de 5 à 7 ans auraient été hospitalisés au cours des trois années précédentes pour anorexie sévère. L’étude révèle, de plus, que 600 des 2000 enfants âgés de 5 à 15 ans hospitalisés dans 35 institutions publiques pour anorexie avaient moins de 13 ans. Différentes enquêtes ont souligné le fait que des fillettes, dès l’âge de 4/5 ans, pouvaient être préoccupées par la forme de leurs corps et craindre de prendre du poids[ii]. Tandis que 10 à 24% des jeunes filles âgés de 7 à 13 ans chercheraient à perdre du poids en pratiquant un sport régulier ou en réduisant les quantités de nourriture. Autant de facteurs de risque qui pourraient alimenter la survenue d’une anorexie.

L’anorexie chez le bébé

L’anorexie du bébé et de l’adolescent est bien mieux comprise et identifiée que celle de l’enfant et du préadolescent. Rappelons tout d’abord que tous les bébés sont susceptibles de connaître des périodes de turbulences alimentaires, gênés par d’éventuelles douleurs intestinales ou toute autre cause organique passagère.

Les travaux d’Irène Chatoor, professeur de psychiatrie et de pédiatrie à l’Université de Georges Washington et spécialiste des troubles alimentaires chez le jeune enfant, ont permis de distinguer le trouble alimentaire de l’attachement de la véritable anorexie du bébé.

Le trouble alimentaire de l’attachement, qui survient en début de vie du bébé, résulterait d’un trouble de l’attachement entre la mère et son enfant. Ces bébés, dont les mamans souffrent d’une pathologie mentale (dépression, toxicomanie, par exemple) finissent par se dénutrir et s’étioler. « Les répercussions s’observent tant sur le plan nutritionnel que sur celui du développement psychoaffectif. Ce trouble, très grave, nécessite des soins hospitaliers » souligne Marie-France Le Heuzey. L’anorexie infantile, quant à elle, survient plus tardivement, vers les 6 mois de l’enfant, notamment lors de la diversification alimentaire et du passage à la cuillère : l’enfant tourne la tête lorsque son parent lui présente le biberon ou la cuillère, il refuse d’ouvrir la bouche, il crachouille. Le repas devient alors un temps forcé de distractions et de stratégies pour faire manger l’enfant, marqué par une forte anxiété des parents. Pour autant, « l’enfant témoigne d’un bon développement psychomoteur et reste très vif. On ne parle d’ailleurs pas d’anorexie infantile s’il n’y a pas de retentissement réel de ce comportement sur la nutrition et la courbe de poids de l’enfant » rappelle Marie-France Le Heuzey. Selon Irène Chatoor, cet évitement de la nourriture n’est pas dû à une pathologie mentale de la maman, mais plutôt d’une « rencontre » entre un bébé au tempérament difficile et une maman qui traverse ses propres difficultés. La mère parvient mal à s’ajuster à son enfant. Dès lors, cette problématique alimentaire passagère peut se cristalliser et prendre un caractère pathologique.

Par ailleurs, le bébé anorexique est à distinguer du « petit mangeur » ou encore de l’enfant qui « sélectionne » excessivement ses aliments. Sachant qu’un grand nombre d’anorexiques plus âgés étaient des petits mangeurs lorsqu’ils étaient plus jeunes. « Les comportements de sélection sélective sont souvent associés à un problème de diversification entre 1 et 3 ans » nous précise Solange Cook-Darzens. « Au passage, rappelons que les travaux préconisent aux parents de présenter 8 à 11 fois le même aliment pour optimiser les chances que l’enfant veuille y goûter. La majorité des jeunes enfants redoute ce qu’ils ne connaissent pas. De plus, les parents doivent aussi manger de tout et en quantité suffisante s’ils souhaitent que leur enfant fasse de même. N’oublions pas que les parents demeurent les modèles des enfants ! » insiste Marie-France Le Heuzey.

Lectures conseillées :

Cook-Darzens S. (2014). TCA de l’enfant et du préadolescent (pp. 259-277). In Cook-Darzens, Approches familiales des troubles du comportement alimentaire de l’enfant et de l’adolescent. Érès, Toulouse.

Marie-France Le Heuzey (2003). « L’enfant anorexique. Comprendre et agir ». Odile Jacob.

Safrano-Adenet (2014). Anorexie mentale prépubère et familles : approches génétique et environnementale. Une étude observationnelle auprès d’une cohorte de 17 patientes et de leurs parents. Human health and pathology. Thèse pour l’obtention du diplôme d’état de Docteur en Médecine, Université de Bordeaux.

[i] Cas cliniques extraits du chapitre 13 « Abords spécifiques des TCA de l’enfant et du préadolescent » de l’ouvrage « Approches familiales des troubles du comportement alimentaire de l’enfant et de l’adolescent » de Solange Cook-Darzens (Erès, 2014).

[ii] Le Heuzey MF. Déterminants socio-culturels (pp.115-120). In Mouren MC, Doyen C, Le Heuzey MF, Cook-Darzens S, (éds) : Troubles du comportement alimentaire de l’enfant : Du nourrisson au pré-adolescent. Issy-les-Moulineaux : Elsevier Masson ; 2011b.